引用本文： 程继伟, 王洪伟, 郑文杰, 李长青, 周跃. 慢性下腰痛疗效评价方法的应用现状. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(1): 119-122. doi: 10.7507/1002-1892.20140026 复制
慢性下腰痛是一种常见的脊柱疼痛综合征，以腰背疼痛为主要表现，伴下肢放射痛或麻木，病程超过3 个月时常伴不同程度腰部功能障碍，部分患者因长期疼痛会引起心理疾病。慢性下腰痛治疗的主要目的是缓解疼痛、改善功能，因此准确的疗效评价方法不仅有利于根据评价结果制定康复计划，也便于比较不同治疗方式间的疗效差别，提高治疗水平。本文从功能及疼痛评价两方面，对慢性下腰痛疗效评价方法的应用现状作一综述。
1 功能评价
由于评价范围不同，功能评价可分为一般评价与特定评价。一般评价是针对全身症状和功能进行完整、系统评价，可反映一种或多种疾病对患者健康状态的影响以及患者生活质量。特定评价则是针对某一种特殊疾病，例如慢性下腰痛的评价方法只针对下腰痛疼痛程度及腰部功能状况进行评价。通常两种评价会同时使用。
1.1 一般评价
一般评价因影响因素众多，多为调查表形式。目前国内尚无统一、权威的一般评价方法。国外临床有多种全身健康状况调查表，如简明健康调查量表（SF-36量表）、健康评价问卷（HAQ）、Nottingham健康问卷（NHP）等。慢性下腰痛疗效评价中应用最广泛的是SF-36量表[1-2]，它是由美国波士顿健康研究所制定[3]，采用36个项目对生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康共8个维度进行评价，可直接、全面反映人群的健康状况，且患者易于理解，依从性好。但SF-36量表不是主要针对慢性下腰痛进行评价，特异性不强，不能充分反映下腰痛程度。因此，很多研究并非单一使用SF-36量表评价慢性下腰痛，而是结合其他特定评价方法进行综合评价[4-6]。
1.2 特定评价
1.2.1 Oswestry功能障碍指数（ODI）
ODI是患者自我评价慢性下腰痛功能障碍程度的问卷调查表，由Fairbank等于1976年制定，经大样本检验后于1980年首次发表（1.0版）。ODI是采用问卷调查方式对疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游共10个方面进行评价，每个方面1个问题，每个问题有6个选项，分别对应0～5分。计算受试者评价总分占获评全部项目最高分总分（如完成全部10个项目最高分为50分，完成9个为45分）的百分比，即为ODI分值[7]。最低为0即正常，越接近100%则功能障碍越严重。ODI简单易懂，且计算方法简便，在临床获得了广泛应用。之后学者们根据临床使用情况对其进行了修改，目前广泛应用的是1989年公布的2.0版。2001年Fritz和Irrgang将第9项性生活改为工作或家务劳动[8]。
郑光新等[9]将ODI 翻译成中文版，鉴于国人忌讳回答性方面问题，因此删除了性生活项目，保留其余9 项（最高分为45分）；同时将原问卷“步行”项目中的距离1英里、1/2英里和100码分别改为1 000、500和100 m，以更符合国人习惯。国内学者们对中文版ODI进行了检验，认为其评定结果稳定可靠[10]。
ODI具有良好的效度、信度和灵敏度[11]。文献报道，ODI与疼痛视觉模拟评分（VAS）的一致性较好[12]，ODI中有临床意义的最小改变分值是4分。目前，ODI已作为脊柱外科领域评定腰椎疾病疗效的“金标准”广泛应用[13-14]。
1.2.2 Roland-Morris功能障碍问卷表（RDQ）
RDQ是英国学者Roland和Morris于1976年设计公布，由对136种日常运动功能、心理状态调查筛选得到的24个问题组成，每个问题均用“由于腰背痛”加以限制，以区分由于其他非腰背痛因素导致的功能障碍或心理问题，用于评价测试前24 h内的患者状况。这些问题包括行走、站立、弯腰、卧床、穿衣、睡眠、生活自理、日常活动等8个方面。每个问题的回答为“是”（1 分）或“否”（0分），各问题总分即为实际得分；最低分0分，最高分24分。原版RDQ还包含一个疼痛量表，但目前已被SF-36量表代替[15]。
RDQ是评价慢性下腰痛引起的功能障碍最常用健康状况评价方法之一，具有良好的信度、结构效度、反应度以及内部一致性[15]。测试间隔时间＜ 24 h时，其重测信度更高。ODI和RDQ的结果高度相关，且两者具有相似的重测信度和内部一致性[16]。ODI 2.0版和RDQ均可用来评价日常生活中腰部功能障碍的变化[7]。Roland等[17]认为RDQ适用于评价腰背痛治疗前后的短期变化。有研究推荐使用RDQ评价轻中度功能障碍患者状况，ODI评价长期严重功能障碍患者情况[14]。由于缺乏相关项目，RDQ对于慢性下腰痛引起的心理和社会问题评价并不充分[17]。因此，若需评价这两方面问题，应与其他评价方法相结合。
1.2.3 日本骨科协会（JOA）下腰痛评分系统
JOA下腰痛评分系统是由JOA于1997年提出的一套用于评价腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等腰椎疾病疗效的评价系统。该评分系统包括主观症状、临床体征、日常活动和膀胱功能4项，每项有1个或多个问题，总分29分，分值越低则功能障碍越明显。该系统简单明了、评分快捷，于1998年由姜宏首次在国内杂志中介绍引用[18]，目前已被翻译成多个版本，在世界各国尤其是日本和我国应用较为广泛[19-21]。但是，该评分系统中膀胱功能所占比重较大（6分），而很多老年患者膀胱功能不良与慢性下腰痛无关，影响了对下腰痛严重程度的评价。因此，JOA下腰痛评分系统在老年患者中的应用值得商榷。该评分系统中的临床体征评价较专业，患者需在医师指导下进行评定，因此JOA于2007年推出了一套新的下腰痛问卷调查表（JOABPEQ），以便于患者进行自我评价。该调查表包括下腰痛程度、腰部功能、行走能力、社会生活、精神健康5个项目，同时附加了1个直观模拟量表对腰痛、腿痛、腿麻程度分别进行评估。JOABPEQ评价项目完整，但评定较为复杂，目前相关研究中较少使用[22]。
1.2.4 魁北克腰痛障碍评分量表（QBPDS）
QBPDS由Kopec等于1995年提出，由20个问题组成，用于评价受试者生活自理、睡眠、上楼梯、坐、站、搬抬重物、弯腰、运动锻炼和家务劳动等日常活动能力，社会生活及性生活状况不在评价范围内。每个问题的答案分为 6 度，分值为0～5分，0分表示“完成毫不费力”，5 分表示“不能完成”；总分100分，分值越高表示功能越差。QBPDS可由受试者自我完成评价，分值计算简 便。
QBPDS是一种只针对功能障碍和睡眠的特殊状态评价工具，不评价疼痛程度。其内部一致性、重测信度和反应度较高[23]，但由于翻译版本较少，QBPDS使用不及RDQ或ODI广泛。Kopec等[23]的效度研究显示，QBPDS适用于临床治疗的疗效评价和对患者治疗康复过程的监控。而且相对于RDQ和ODI，QBPDS评价结果更可靠，尤其对于功能变化更敏感[8]。但有研究认为改良的ODI 2.0版重测信度和反应度比QBPDS更好，而且QBPDS需要与一个独立的疼痛评价方法联合使用来共同评价下腰痛[24]；同时，由于缺乏相关项目，QBPDS不能评价患者的社会生活和性生活状况。
1.2.5 Macnab腰背痛手术评定标准
Macnab腰背痛手术评定标准由Macnab于1971年首次使用，该标准根据症状、功能状况及工作情况分为优、良、可、差4个等级，评价腰椎管狭窄症的治疗疗效。该评定标准简单易行，短时间电话随访即可得到评定结果，因此得到广泛应用，并被用于评价腰椎间盘突出症等引起的下腰痛[25-26]。之后学者们对其进行了改良[25-26]，但核心评价内容仍是基于症状缓解程度及工作情况。1994年中华骨科学会脊柱学组公布了我国腰背痛手术评价标准，其评价内容基本参照Macnab腰背痛手术评定标准，将评定结果合并简化为优、良、差3个等级。由于Macnab腰背痛手术评定标准较为粗略，且并非受试者自我评价，评价结果受评定者主观因素影响较大，现已逐渐被ODI等其他更精确的评价方法替代。
1.2.6 其他评价方法
除以上临床常用的评价标准外，用于慢性下腰痛疗效评价的方法还有很多，如北美脊柱外科学会（NASS）下腰痛问卷[27]、Greenough问卷调查表[28]、下腰痛分级评分[29]、临床腰痛调查问卷[30]、日常活动恢复评分[31]、腰背肌功能指数[32]及青岛医学院腰腿痛治疗评分标准[33]等。此外，还有一些专门针对腰椎间盘突出症的评价方法，如Spengler 腰椎间盘突出症评价标准[34]、Tauffer和Coventry腰椎间盘突出症疗效标准[35]。这些评价方法均有其优缺点，因此近年来国内分别有学者提出了自行设计或改进的腰椎间盘突出症疗效评价方案，但尚无大样本循证医学证据，在临床和科研中应用较少[36-39]。
2 疼痛程度评价
慢性下腰痛的功能评价对治疗效果的评定至关重要，但功能障碍的重要原因是疼痛，因此疼痛的缓解情况是评定疗效不可或缺的一项。疼痛的定性评价可采用以上功能评价，而定量评价则需要特殊评定方法。由于疼痛是一种主观感受，因此对疼痛的评定主要是主观评价，目前尚无成熟的客观评价方法。
2.1 VAS
VAS是由Huskisson于1974年提出[40]，它使用1 条10 cm直线，一端表示“无痛”，另一端表示“最严重疼痛”，由受试者根据自己感觉的疼痛程度在直线上对应位置标出，从“无痛”端至标示点的距离即为VAS评分值。VAS具有较好的灵敏度、信度和效度[41-42]，且评价方法简便、高效，在临床上广泛应用。它一般与RDQ或ODI等功能评价方法联合使用，共同评价疗效。其缺点是对疼痛程度的评定仅限于疼痛强度，而疼痛是个复杂的具有形式、色彩的主观过程，每种疼痛均有不同特点，且不同个体疼痛阈值也不同，因此VAS评定的疼痛强度仅是疼痛的一个重要方面。尽管如此，VAS仍是目前定量评价慢性下腰痛程度的最常用方法[13-14]。
2.2 数字疼痛评分法（NRS）
NRS由Joos等于1991年提出[43]，它使用数字0～10评测疼痛强度。0代表“无痛”，10代表“最痛或无法忍受的痛”，受试者选择1个数字来代表其感受到的疼痛。NRS也具有较高的信度和效度[43-44]，但灵敏度低于VAS[45]。
3 展望
目前，慢性下腰痛功能状况和疼痛程度的评价方法较多，但仍缺乏一种具有良好信度、效度和灵敏度，同时适用于患者和医生、简洁实用的疗效评价方法。采用并改良经大样本验证后的评价方法是较经济、有效的方法，也保证了与国外相关研究比较的有效性。而对于新的评价方法，需要依托规范的循证医学证据、使用严格的统计学方法，同时要通过大样本、多中心的研究验证，才能进一步推广应用。
慢性下腰痛是一种常见的脊柱疼痛综合征，以腰背疼痛为主要表现，伴下肢放射痛或麻木，病程超过3 个月时常伴不同程度腰部功能障碍，部分患者因长期疼痛会引起心理疾病。慢性下腰痛治疗的主要目的是缓解疼痛、改善功能，因此准确的疗效评价方法不仅有利于根据评价结果制定康复计划，也便于比较不同治疗方式间的疗效差别，提高治疗水平。本文从功能及疼痛评价两方面，对慢性下腰痛疗效评价方法的应用现状作一综述。
1 功能评价
由于评价范围不同，功能评价可分为一般评价与特定评价。一般评价是针对全身症状和功能进行完整、系统评价，可反映一种或多种疾病对患者健康状态的影响以及患者生活质量。特定评价则是针对某一种特殊疾病，例如慢性下腰痛的评价方法只针对下腰痛疼痛程度及腰部功能状况进行评价。通常两种评价会同时使用。
1.1 一般评价
一般评价因影响因素众多，多为调查表形式。目前国内尚无统一、权威的一般评价方法。国外临床有多种全身健康状况调查表，如简明健康调查量表（SF-36量表）、健康评价问卷（HAQ）、Nottingham健康问卷（NHP）等。慢性下腰痛疗效评价中应用最广泛的是SF-36量表[1-2]，它是由美国波士顿健康研究所制定[3]，采用36个项目对生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康共8个维度进行评价，可直接、全面反映人群的健康状况，且患者易于理解，依从性好。但SF-36量表不是主要针对慢性下腰痛进行评价，特异性不强，不能充分反映下腰痛程度。因此，很多研究并非单一使用SF-36量表评价慢性下腰痛，而是结合其他特定评价方法进行综合评价[4-6]。
1.2 特定评价
1.2.1 Oswestry功能障碍指数（ODI）
ODI是患者自我评价慢性下腰痛功能障碍程度的问卷调查表，由Fairbank等于1976年制定，经大样本检验后于1980年首次发表（1.0版）。ODI是采用问卷调查方式对疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游共10个方面进行评价，每个方面1个问题，每个问题有6个选项，分别对应0～5分。计算受试者评价总分占获评全部项目最高分总分（如完成全部10个项目最高分为50分，完成9个为45分）的百分比，即为ODI分值[7]。最低为0即正常，越接近100%则功能障碍越严重。ODI简单易懂，且计算方法简便，在临床获得了广泛应用。之后学者们根据临床使用情况对其进行了修改，目前广泛应用的是1989年公布的2.0版。2001年Fritz和Irrgang将第9项性生活改为工作或家务劳动[8]。
郑光新等[9]将ODI 翻译成中文版，鉴于国人忌讳回答性方面问题，因此删除了性生活项目，保留其余9 项（最高分为45分）；同时将原问卷“步行”项目中的距离1英里、1/2英里和100码分别改为1 000、500和100 m，以更符合国人习惯。国内学者们对中文版ODI进行了检验，认为其评定结果稳定可靠[10]。
ODI具有良好的效度、信度和灵敏度[11]。文献报道，ODI与疼痛视觉模拟评分（VAS）的一致性较好[12]，ODI中有临床意义的最小改变分值是4分。目前，ODI已作为脊柱外科领域评定腰椎疾病疗效的“金标准”广泛应用[13-14]。
1.2.2 Roland-Morris功能障碍问卷表（RDQ）
RDQ是英国学者Roland和Morris于1976年设计公布，由对136种日常运动功能、心理状态调查筛选得到的24个问题组成，每个问题均用“由于腰背痛”加以限制，以区分由于其他非腰背痛因素导致的功能障碍或心理问题，用于评价测试前24 h内的患者状况。这些问题包括行走、站立、弯腰、卧床、穿衣、睡眠、生活自理、日常活动等8个方面。每个问题的回答为“是”（1 分）或“否”（0分），各问题总分即为实际得分；最低分0分，最高分24分。原版RDQ还包含一个疼痛量表，但目前已被SF-36量表代替[15]。
RDQ是评价慢性下腰痛引起的功能障碍最常用健康状况评价方法之一，具有良好的信度、结构效度、反应度以及内部一致性[15]。测试间隔时间＜ 24 h时，其重测信度更高。ODI和RDQ的结果高度相关，且两者具有相似的重测信度和内部一致性[16]。ODI 2.0版和RDQ均可用来评价日常生活中腰部功能障碍的变化[7]。Roland等[17]认为RDQ适用于评价腰背痛治疗前后的短期变化。有研究推荐使用RDQ评价轻中度功能障碍患者状况，ODI评价长期严重功能障碍患者情况[14]。由于缺乏相关项目，RDQ对于慢性下腰痛引起的心理和社会问题评价并不充分[17]。因此，若需评价这两方面问题，应与其他评价方法相结合。
1.2.3 日本骨科协会（JOA）下腰痛评分系统
JOA下腰痛评分系统是由JOA于1997年提出的一套用于评价腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等腰椎疾病疗效的评价系统。该评分系统包括主观症状、临床体征、日常活动和膀胱功能4项，每项有1个或多个问题，总分29分，分值越低则功能障碍越明显。该系统简单明了、评分快捷，于1998年由姜宏首次在国内杂志中介绍引用[18]，目前已被翻译成多个版本，在世界各国尤其是日本和我国应用较为广泛[19-21]。但是，该评分系统中膀胱功能所占比重较大（6分），而很多老年患者膀胱功能不良与慢性下腰痛无关，影响了对下腰痛严重程度的评价。因此，JOA下腰痛评分系统在老年患者中的应用值得商榷。该评分系统中的临床体征评价较专业，患者需在医师指导下进行评定，因此JOA于2007年推出了一套新的下腰痛问卷调查表（JOABPEQ），以便于患者进行自我评价。该调查表包括下腰痛程度、腰部功能、行走能力、社会生活、精神健康5个项目，同时附加了1个直观模拟量表对腰痛、腿痛、腿麻程度分别进行评估。JOABPEQ评价项目完整，但评定较为复杂，目前相关研究中较少使用[22]。
1.2.4 魁北克腰痛障碍评分量表（QBPDS）
QBPDS由Kopec等于1995年提出，由20个问题组成，用于评价受试者生活自理、睡眠、上楼梯、坐、站、搬抬重物、弯腰、运动锻炼和家务劳动等日常活动能力，社会生活及性生活状况不在评价范围内。每个问题的答案分为 6 度，分值为0～5分，0分表示“完成毫不费力”，5 分表示“不能完成”；总分100分，分值越高表示功能越差。QBPDS可由受试者自我完成评价，分值计算简 便。
QBPDS是一种只针对功能障碍和睡眠的特殊状态评价工具，不评价疼痛程度。其内部一致性、重测信度和反应度较高[23]，但由于翻译版本较少，QBPDS使用不及RDQ或ODI广泛。Kopec等[23]的效度研究显示，QBPDS适用于临床治疗的疗效评价和对患者治疗康复过程的监控。而且相对于RDQ和ODI，QBPDS评价结果更可靠，尤其对于功能变化更敏感[8]。但有研究认为改良的ODI 2.0版重测信度和反应度比QBPDS更好，而且QBPDS需要与一个独立的疼痛评价方法联合使用来共同评价下腰痛[24]；同时，由于缺乏相关项目，QBPDS不能评价患者的社会生活和性生活状况。
1.2.5 Macnab腰背痛手术评定标准
Macnab腰背痛手术评定标准由Macnab于1971年首次使用，该标准根据症状、功能状况及工作情况分为优、良、可、差4个等级，评价腰椎管狭窄症的治疗疗效。该评定标准简单易行，短时间电话随访即可得到评定结果，因此得到广泛应用，并被用于评价腰椎间盘突出症等引起的下腰痛[25-26]。之后学者们对其进行了改良[25-26]，但核心评价内容仍是基于症状缓解程度及工作情况。1994年中华骨科学会脊柱学组公布了我国腰背痛手术评价标准，其评价内容基本参照Macnab腰背痛手术评定标准，将评定结果合并简化为优、良、差3个等级。由于Macnab腰背痛手术评定标准较为粗略，且并非受试者自我评价，评价结果受评定者主观因素影响较大，现已逐渐被ODI等其他更精确的评价方法替代。
1.2.6 其他评价方法
除以上临床常用的评价标准外，用于慢性下腰痛疗效评价的方法还有很多，如北美脊柱外科学会（NASS）下腰痛问卷[27]、Greenough问卷调查表[28]、下腰痛分级评分[29]、临床腰痛调查问卷[30]、日常活动恢复评分[31]、腰背肌功能指数[32]及青岛医学院腰腿痛治疗评分标准[33]等。此外，还有一些专门针对腰椎间盘突出症的评价方法，如Spengler 腰椎间盘突出症评价标准[34]、Tauffer和Coventry腰椎间盘突出症疗效标准[35]。这些评价方法均有其优缺点，因此近年来国内分别有学者提出了自行设计或改进的腰椎间盘突出症疗效评价方案，但尚无大样本循证医学证据，在临床和科研中应用较少[36-39]。
2 疼痛程度评价
慢性下腰痛的功能评价对治疗效果的评定至关重要，但功能障碍的重要原因是疼痛，因此疼痛的缓解情况是评定疗效不可或缺的一项。疼痛的定性评价可采用以上功能评价，而定量评价则需要特殊评定方法。由于疼痛是一种主观感受，因此对疼痛的评定主要是主观评价，目前尚无成熟的客观评价方法。
2.1 VAS
VAS是由Huskisson于1974年提出[40]，它使用1 条10 cm直线，一端表示“无痛”，另一端表示“最严重疼痛”，由受试者根据自己感觉的疼痛程度在直线上对应位置标出，从“无痛”端至标示点的距离即为VAS评分值。VAS具有较好的灵敏度、信度和效度[41-42]，且评价方法简便、高效，在临床上广泛应用。它一般与RDQ或ODI等功能评价方法联合使用，共同评价疗效。其缺点是对疼痛程度的评定仅限于疼痛强度，而疼痛是个复杂的具有形式、色彩的主观过程，每种疼痛均有不同特点，且不同个体疼痛阈值也不同，因此VAS评定的疼痛强度仅是疼痛的一个重要方面。尽管如此，VAS仍是目前定量评价慢性下腰痛程度的最常用方法[13-14]。
2.2 数字疼痛评分法（NRS）
NRS由Joos等于1991年提出[43]，它使用数字0～10评测疼痛强度。0代表“无痛”，10代表“最痛或无法忍受的痛”，受试者选择1个数字来代表其感受到的疼痛。NRS也具有较高的信度和效度[43-44]，但灵敏度低于VAS[45]。
3 展望
目前，慢性下腰痛功能状况和疼痛程度的评价方法较多，但仍缺乏一种具有良好信度、效度和灵敏度，同时适用于患者和医生、简洁实用的疗效评价方法。采用并改良经大样本验证后的评价方法是较经济、有效的方法，也保证了与国外相关研究比较的有效性。而对于新的评价方法，需要依托规范的循证医学证据、使用严格的统计学方法，同时要通过大样本、多中心的研究验证，才能进一步推广应用。